【金沙js7799】魏向群教师:腹腔镜乳腺囊性增生病手术热议中的冷思索

原标题:“温度医生”张丙忠的援疆生活

原标题:魏向群教授:腹腔镜宫颈癌手术热议中的冷思考

妇科恶性肿瘤占所有女性肿瘤的12%-15%,是严重威胁女性健康和生命安全的疾病。近年来,妇科恶性肿瘤的发病呈年轻化趋势,在罹患妇科恶性肿瘤的患者中有21%发生于未孕年轻女性。以往好发于50岁左右女性的宫颈癌,正悄悄逼近30岁-40岁的女性,比以往发病年龄提早了近10年。统计数据显示,卵巢癌发病率以每年1.83%的速度递增,20年增长了4倍。妇科肿瘤成为了威胁女性健康不容忽视的杀手,而及时有效的诊疗成为了提高妇科肿瘤患者生命质量和生存质量最有效的方法。

“我们首先是人,然后才是医生。”这是张丙忠副教授从医25年来对自己的要求。2017年8月,参与援疆工作后,他对这一句话有着更深的理解。

【编者按】我国宫颈癌发生率很高,每年约有11万新发宫颈癌患者。近年来,由于腹腔镜仪器设备及手术器械的改进,大大提高了腹腔镜手术的安全性及适用范围,使其能够治疗宫颈癌等恶性肿瘤。在云南省第二人民医院省级继续医学教育项目《妇科肿瘤、整合盆底及妇科微无创技术研讨会》上,中国妇产科在线就腹腔镜在妇科恶性肿瘤中应用的相关问题采访到云南省第二人民医院魏向群教授,魏教授对腹腔镜手术的诊治规范、适应症、禁忌症,选择个性化的手术途径等进行了详细介绍。

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2月22日下午14时,刚刚结束了上午的3台手术,张丙忠副教授坐在医生办公室里,一边扒拉着盒饭,一边通过网络与“本部”——我院妇科肿瘤专科进行着疑难病例讨论。

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近年来,以腹腔镜手术为代表的妇科微创技术得到了长足的发展。随着器械的进步,妇科肿瘤诊疗观念也悄然发生了转变,肿瘤手术在遵循规范化根治术的基础上,向强调生存质量过渡。微创技术,以疗效更好、痛苦更小、创伤更少、美观度更高的诊疗理念得到了医患的一致推崇。技术及理念的同步变革将引领着未来十年妇科肿瘤诊疗之路,规范化、微创化、人性化发展将成为主旋律。这是6月7日在复旦大学附属妇产科医院主办的红房子国际妇产科论坛上国内外妇产科专家达成的共识。

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【专家简介】魏向群,云南省第二人民医院妇科主任,主任医师,教授,硕士,硕士生导师。国家卫生计生委内镜与微创内镜定期考核专家委员会,妇科内镜微创技术推广专家委员会常务委员;海峡两岸微创医药卫生交流协会海西微无创专家委员会委员;云南省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员;云南省抗癌协会肿瘤转移专业委员会常务委员;云南省医师协会中西医结合肿瘤专业委员会委员。云南省女医师协会妇科微创专业委员会付主任委员;中国整形美容协会女性生殖整复分会生殖物理整复组专家;云南省优生优育妇幼保健协会整合盆底暨妇科微创专业委员会主任委员;中华预防医学会盆底功能障碍防治专业委员会第一届委员会委员;

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▲张丙忠副教授主持科室业务学习

20世纪60年代后期,内镜技术开始应用于妇科微创领域,从初始以诊断为主,小型、简单,发展到施行常见及复杂的妇科微创手术。上个世纪90年代,我国《妇产科学》写道腹腔镜禁忌症为妇科恶性肿瘤,而随着腹腔镜技术及操作器械不断改进,在生殖中、妇科、盆底中广泛应用,尤其在妇科恶性肿瘤中。自2000年起,我国各地开展腹腔镜广泛子宫切除术+淋巴清扫,以创伤小、出血少、美观、恢复快得到推广。

规范化:彻底切除病灶,保证手术质量

这是张丙忠副教授在新医大五附院妇科的日常工作。张丙忠副教授说:“疑难病例的讨论,是让医生开拓眼界,提升技能最好的方法。新疆虽然在妇科疾病的临床诊疗研究方面有自己独特的优势,但由于人口基数小,妇科患者总量和疑难重症的患者量较之内地而言相对较少。”但是即使如此,在新疆半年多的工作中,张丙忠副教授依然保持着每周五至七台手术的工作惯性,其中不少都是援疆医疗同行推荐过来的患者。

金沙js7799,美国妇科肿瘤学会(SGO)2018年会上,美国MD
Anderson癌症中心研究者报告的LACC研究显示,该项全球多中心前瞻性随机对照Ⅲ期临床研究旨在比较腔镜或机器人辅助根治性子宫切除术与开腹根治性子宫切除术对早期宫颈癌的治疗效果。自2008年6月至2017年6月,腔镜或机器人辅助手术组319例,开腹手术组312例,中位随访时间2.5年。

1996年中国妇科肿瘤学组(CGOG)在全国妇科肿瘤大会上首次颁布了宫颈癌,内膜癌,卵巢癌,外阴阴道肿瘤和滋养细胞肿瘤等五大常见妇科肿瘤的诊治指南,推动了妇科肿瘤诊治的规范化进程。无论是传统开腹手术还是发展中的腔镜手术,甚至于未来的机器人手术,都应遵循肿瘤根治术原则,即强调肿瘤及周围组织的整块切除、肿瘤操作的无瘤技术、足够的切缘以及彻底的淋巴结清扫。复旦大学附属妇产科医院进行妇科肿瘤手术的规范化诊治由来已久,尤其是针对子宫颈癌广泛性子宫切除术和卵巢肿瘤细胞减灭术的妇科恶性肿瘤,在规范了手术步骤、程序和操作以后,极大缩短了手术时间、减少了术中出血、提高了手术的彻底性、减少了手术的并发症。由于妇科肿瘤手术技术难度很大、质量要求也很高。因此,手术分级制度和准入制度尤为重要。可以这么认为,妇科肿瘤的规范化诊疗是“底线”,微创化和人性化只有建立在该基础上才能得以发展和精进。

来到新医大五附院一年,张丙忠副教授已经完成了近300台手术,其中约30台手术填补了新医大五附院妇产科的技术空白。但是说起自己在新疆救治的患者,他第一个想起的,就是那个曾被其他医院误诊为阴道肿瘤的11岁女孩。

患者入组标准为:FIGO分期ⅠA1(脉管浸润),ⅠA2或ⅠB1;原发性宫颈鳞状细胞癌,宫颈腺癌,或宫颈腺鳞癌;EOCG
0~1分;年龄大于18岁的宫颈癌患者。主要终点是术后4.5年无病生存期(DFS),次要终点是4.5年总生存(OS)率、复发率、术后生活质量、无进展生存期(PFS)、盆底功能、治疗相关发病率、前哨淋巴结活检等。该项研究发现,开腹手术组术后复发7例,死亡3例;腔镜或机器人辅助手术组复发24例,死亡19例。其中两组因宫颈癌死亡人数分别为2例和14例。开腹手术组无病生存期(HR=3.74,95%CI
1.63~8.58,P=0.002)和无进展生存期(HR=3.88,95%CI
1.79~8.41,P<0.001)均长于腔镜或机器人辅助手术组,建议医生术前和病人充分沟通,鼓励经腹手术,该研究结果有待进一步深入研究。

技术是一把双刃剑,在决定对妇科肿瘤患者进行治疗时,应严格遵循规范化原则,这对医生的技能和素质均提出了更高的要求。

“医生的决定,

魏教授回顾了宫颈癌根治术的发展历程。1905年Ernst
Wertheim做了第一例开腹根治性子宫切除术,1912年报道500例患者中50%完成了手术,18.6%死于围手术期并发症,五年生存率18.4%。后来,日本Hidekazu
Okabayashi和小林隆等将Wertheim的术式不断改进,而变为更广泛的解剖、分离及宫旁组织的切除,将宫旁结缔组织及韧带分为前部、中部、后部三部分,展开各个韧带的解剖学间隙,完全分离切断,确立了手术有关的盆腔静脉分离切断技术。

微创化:创伤小痛苦少,合理运用优势显著

会让患者拥有不同的人生”

1951年,Joe Vincent
Meigs报道100例I-II期的宫颈癌,术后发现I期患者中17.5%淋巴结阳性,II期淋巴结阳性率为32.1%,术后五年生存率:I期达89.7%;II期达63%远高于Wertheim报道的18.4%,他强调盆腔淋巴结的彻底切除可以改善预后。

在妇科肿瘤手术治疗中,最早人们追求“开大刀”,手术越大、切除的越彻底、越干净越好。但随着医学技术的不断进步,手术设备的不断更新,使得手术方法的进步有了更为广阔的发展空间。以小手术、小创伤为特征的微创手术技术逐步深入人心。当手术伤口从开腹手术的15厘米缩减到腹腔镜手术的3个5毫米大小钥匙孔时;当外阴癌手术术后伤口恢复从60天锐减到10天时;当宫颈癌手术术中出血从超过400ml骤降到100ml时,我们的确感受到了微创技术带来的欣喜改变——创伤小、疼痛轻、肠道功能恢复快、较早进食、住院时间短、不增加围手术期并发症、减少肠粘连等。

张丙忠副教授还记得,这个女孩在来院前被诊断为阴道肿瘤,为了保住女孩的生命,大家都建议她手术切除子宫和阴道肿瘤。作为妇科肿瘤专科的专家,张丙忠副教授深深明白两害相权取其轻的意义,可反复研究了检查结果,看着孩子肚子里那个直径8厘米约鹅蛋大小的阴影,他却觉得女孩得的有可能不是阴道肿瘤。

宫颈癌经典手术方式为广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结活检术(前哨淋巴结显影),适用于IA2-IIA1,经新辅助化疗或后装后部分IB2、IIA2、IIb1患者。其衍生手术为保留子宫的宫颈癌根治术、保留神经的宫颈癌根治术、卵巢移位术、阴道延长术,可以选择腹腔镜、机器人腹腔镜、单孔腹腔镜操作。其中腹膜后淋巴结切除包括level1
髂内和髂外淋巴结;level2髂总淋巴结包括骶前淋巴结;level3
肠系膜下动脉水平;level4肾静脉水平。

从徒手操作到机械操作,这是妇科手术的巨大进步,也是发展的必然趋势。但多年的临床实践总结证明,在妇科肿瘤手术中使用腹腔镜技术的关键在于是否合理。不能排斥也不能依赖,要因人而异,因病而异。比如,对于晚期卵巢癌,腹腔镜手术很难达到满意的手术质量,采用开腹手术较好;而对于早期的没有转移的宫颈癌和子宫内膜癌,则腹腔镜手术的效果更优。不同的病例,要根据手术指征,通过全面的检查、充分的论证,才能决定手术方法,要通过合理应用才能体现出他的优越性。

张丙忠副教授说:“我之前曾接触过一个孩子,由于先天发育不良导致阴道缺损,没有向外输出的通道,孩子生理期时,积血全部淤积在宫腔里,形成貌似肿瘤的包块。不过这种情况非常罕见。”考虑到这种情况,张丙忠与孩子的父母沟通,通过微创手术成功确诊女孩为先天阴道缺损且闭锁,并立即进行了人工开口疏通积血,重建阴道手术。1个小时后,女孩被安然推出手术室,张丙忠副教授欣慰地对女孩的父母表示,她以后就是个健康的女孩了。

2008年QM分型

作为国内妇科微创技术的领跑者,红房子医院自2003年起先后创新开展了一系列以腹腔镜技术为代表的高难度妇科肿瘤手术,如子宫内膜癌腹腔镜腹主动脉旁及盆腔淋巴结清扫、宫颈癌腹腔镜广泛全子宫切除+盆腔淋巴结清扫术等高难度手术,全面促进了腹腔镜在妇科恶性肿瘤中的应用,加速了妇科恶性肿瘤微创化治疗的进程。目前,该院80%以上的早期宫颈癌根治术均在腹腔镜下完成。手术施行例数达1200余例。微创手术的时间、切除病灶范围、切除淋巴结数目等方面均已超过传统经腹手术,
80%的腔镜手术出血量小于600ml,经综合治疗(微创手术、化疗、放疗及激素治疗),早期宫颈癌患者、子宫内膜癌患者、卵巢癌患者5年生存率分别达到90%、95%及45%以上,达到国际、国内领先水平。

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人性化:保器官保功能,关注术后生活质量

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