省长日记 之 妇科不符合做独家医治

原标题:院长日记 之 产科不适合做分级诊疗

原标题:怀孕生孩子那些事 之 你的产检医生都和你说了啥

问题:是检查什么呢?

院长日记

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回答:

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孕期中的唐筛检查全名叫“唐氏综合征产前筛选检查”,简称“唐氏筛查”。主要是通过化验血液来判断胎儿患有唐氏症的危险程度,如果检查结果显示危险性较高,就要进一步检查确诊,而后采取相应的措施。

(▲分级像星星,一颗两颗三颗连成线)

在看门诊的时候,经常会遇到一些外院医生转诊或者是自我转诊过来的患者。了解了情况以后,我经常是要在心里暗暗地叹一口气,要么是漏掉了常规的应该做的检查,要么是多做了很多不必要的检查,要么是做对了检查但是对患者的困惑没有任何的解释,或者是解释错了。

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整个孕期做唐氏筛查,很多地方的产科孕检项目中都只要求做一次。近年来,对优生优育越来越重视后,有的地方产科做孕检时,要求整个孕期做两次唐氏筛查。一次在孕早期,怀孕9~13周时,检查的主要目的是看是否存在神经管缺陷。第二次在孕中期,怀孕16~20周时,最佳时间是怀孕16~18周之间,检查的主要目的是规避先天性愚型的风险。

ZF喊了这么多年的分级诊疗,医院也号称在做分级诊疗,但是由于很多的配套制度跟不上,利益不能在一起,虽然人在一起了,但心是不会在一起的。

理想很丰满,现实很骨感,很多的患者在整个孕期产检的时候病没有得到合理科学的照护,很多的疑惑也无法得到解释。

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因为任何一个孕妇都有可能怀上唐氏综合征的胎儿,因此唐氏筛查是孕期孕检中必做项目。唐氏筛查在孕期中可检查出唐氏症患儿的概率有60~70%,唐氏筛查能够判断胎儿患有唐氏症的几率有多大,但是并不能明确胎儿一定患上唐氏症。也就是说抽血化验后指数偏高,孕妇怀有唐氏症胎儿的机会就较高,却不能代表胎儿一定就有问题。当抽血化验指数偏高时,还需要进一步做羊膜穿刺或绒毛检查,只有羊膜穿刺或绒毛检查结果显示正常的,才能肯定地排除唐氏症患儿的可能。

分级诊疗的现状是:

  • 不是每个产科医生都有时间和你说话。
  • 不是每个产科医生都能说得正确。

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我国大约每20分钟就有一个唐氏症胎儿降生,唐氏症患儿智力低下,生活无法自理,还携带多系统并发症,且终生无法治愈。一个家庭如果有唐氏症患儿,带来的经济压力和精神压力是很难承受的。因此孕期做孕检时唐氏筛查的项目必须做,不仅仅是规避风险,更是为了优生优育。

理想很丰满,

可能是太忙了没有时间,也可能是没有足够的知识和能力,也可能是没有很好的耐心。

回答:

现实很骨感,

为了让大家的整个产检不要漏掉最重要的,也不要去做那么多不必要的化验检查,特地为大家准备了中华医学会妇产科分会产科学组制订的2018版孕前及孕期保健指南,大家可以以此为基础做一个Checklist,在不同的孕周进行产检的时候,拿出来和医生一起“拉清单”。这个指南是临床实践的基础,每家医院既可以完全照做,也可以在此基础上做调整。

都是做两次,早筛和中筛。我怀两个孩子都是这样的,依据就是大夫告诉这样查。如果早筛结果不是很好低,大夫会建议做无创DNA,应该是因为唐筛结果判断孩子是否有缺陷的概率是百分之七八十,所以要做两次吧。

分级诊疗被做成了分段诊疗,

你可以以清单为参考,和医生沟通,有疑问可以问你的产检医生。如果你的产检医生不回答,或者是回答不上来,你可以在我的微信公号以文字或者是语音的形式留言,我的AI小助手会直接回答你。如果AI小助手回答不了,我会专门写文章回答你。

没有达到原先设定的目标。

《孕前和孕期保健指南(2018)》

虽然分级诊疗理论上是一种很好的制度安排,但不是每一个科室都适合做分级诊疗的,产科就是其中之一。

孕前保健和孕期保健是降低孕产妇和围产儿并发症的发生率及死亡率、减少出生缺陷的重要措施,能够及早防治妊娠期合并症及并发症,及时发现胎儿异常,评估孕妇及胎儿的安危,确定分娩时机和分娩方式,保障母婴安全。

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近年来,由于对产前检查的方案有了新的认识,特别是产前筛查相关技术的快速发展,为此,产科学组制定了《孕前和孕期保健指南(2018)》。

产科是必须住院生孩子的

本指南的内容包括:健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目。其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇,有条件的医院或有指征时可开展备查项目。本指南仅适用于单胎妊娠、无妊娠并发症和合并症的孕妇。

从性质上讲,不需要住院的疾病更适合分级诊疗,当然部分需要住院做手术的外科病人和内科重病人也是可以分级诊疗的。分级诊疗通常是需要可以双向转诊的,但是怀孕生孩子基本上是单向的,因为她们是百分之一百需要住院生孩子的,目前在中国是无法回到社区生孩子的。

▶ 孕前保健(孕前3个月)

产科的很多化验检查、孕期咨询和手术性操作是很复杂的

孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况,减少或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素,预防出生缺陷发生,提高出生人口素质,是孕期保健的前移。

适合分级诊疗在社区就诊的通常应该是诊断明确,病情稳定,治疗方案确定,不需要复杂的化验检查,不那么复杂的疾病。

一、健康教育及指导

现在的产科已经变得很复杂,化验检查手段也很专业、复杂、耗时,已经进入了分子遗传学的时代和胎儿“小畸形筛查(微结构异常)”的影像学诊断时代。例如早中孕期的唐氏筛查,早孕期的NT超声检查,无创胎儿DNA的检测,这些先进复杂的技术手段连普通的产科医生都不一定能说清楚,就更不要说社区的全科医生了。而且这些实验室筛查和影像学检查是每个孕妇都要做的,一旦被判断为高风险,还要面临各种侵入性手术的选择和临床遗传学的咨询,这所有的一切在社区都是无法完成的。

遵循普遍性指导和个体化指导相结合的原则,对计划妊娠的夫妇行孕前健康教育及指导,主要内容包括:

社区是没有这些设备、技术和专业人士的。

(1)有准备、有计划地妊娠,尽量避免高龄妊娠。

也许会有人会说,不要紧啊,孕妇可以在社区就诊,做唐氏筛查、做无创胎儿DNA的检查、做胎儿畸形的超声筛查、孕期用药、遗传咨询、母儿并发症的风险评估预测预防都可以到上级医院啊,或者是我们抽了血送到三级医院啊。

(2)合理营养,控制体质量增加。

这哪里是分级诊疗,这分明是分段诊疗,不仅增加了患者来回跑的麻烦,很多东西还要来回扯皮,因为沟通的不协调,说法的不一致,还会增加误诊漏诊的风险,大家都负责就变成了没人负责。

(3)补充叶酸0.4~0.8
mg/d,或含叶酸的复合维生素。既往生育过神经管缺陷(NTD)儿的孕妇,则需每天补充叶酸4
mg。

产科的病情是可以随时变化的

(4)有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女,应予以评估并指导。

一开始看上去很正常的孕妇,后面是有可能会发生各种并发症的,例如会发生流产,会出现子痫前期(妊娠期高血压疾病),会发生早产,会出现妊娠期肝内胆汁淤积症,昨天还挺好的孕妇,今天就可能出现明显的异常,病情是有可能急转直下的。

(5)合理用药,避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。

这些并发症部分是可以预测和预防的,是需要专门的知识和技能的,社区的全科医生是无法handle的。

(6)避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质,避免密切接触宠物。

产科是需要连续诊疗和持续照护的

(7)改变不良的生活习惯及生活方式;避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。

孕妇从早孕到产后需要经历很多的化验检查,要过很多的关口,可能会出现各种的并发症,分娩时也可能发生意外,产后还要考虑母乳喂养可能遇到的难题,还要考虑避孕,还要考虑多久以后再次怀孕生孩子,还有可能出现产后抑郁症……。

(8)保持心理健康,解除精神压力,预防孕期及产后心理问题的发生。

这最好是能够由来自同一家医院,同一个医生团队或同一个医生的连续诊疗和持续照护。

(9)合理选择运动方式。

在不同的医院,不同的医生之间来回的奔波是不安全的,也是不人性化的。

二、常规保健(针对所有计划妊娠的夫妇)

在国外产科也不是分级诊疗的

1. 评估孕前高危因素:

在欧美国家,每个孕妇都会有自己的医生或者是助产士,你可以在私人诊所就诊,也可以在社区医院或者是大医院就诊,你可以在社区分娩,甚至是可以在家分娩。但是你每次看的都是同一个医生或者是助产士,有了专业的问题TA们会把你转诊到专家或者是大医院那里,TA们能解决整个孕期和分娩期绝大多数的问题,不会让你到处跑来跑去,社区和私人诊所的医生水平和大医院医生的水平基本上没啥大的区别。

(1)询问计划妊娠夫妇的健康状况。

分级诊疗的成功前提是统一的指南,统一的管理系统,统一的信息系统,统一的医疗水平,在中国还要解决另外一件事情,这就是统一的利益。

(2)评估既往慢性疾病史、家族史和遗传病史,不宜妊娠者应及时告之。

统一的临床指南:

(3)详细了解不良孕产史和前次分娩史,是否为瘢痕子宫。

不管是哪一级别的医生,都要按照和国际接轨的,有循证医学证据的临床指南来诊治患者。

(4)生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系等。

统一的管理系统和信息系统:

2. 体格检查:

最好有统一高效的信息系统特别是电子病例系统,合理的转诊规定。

(1)全面体格检查,包括心肺听诊;

医疗质量的均质化:

(2)测量血压、体质量,计算体质指数(BMI);

在多数情况下,同一个患者,无论看哪个级别的医生,诊疗方案是一致的,诊疗质量是一样的。

(3)常规妇科检查。

即使能做到所有这一切,产科还是不适合分级诊疗,这是产科的性质所决定的。

三、必查项目

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包括以下项目:

我曾经听说不少地方在准备做产科的分级诊疗方案,这太外行了,也不太负责任了,特此写本文提醒各位“砖家”,特别是产科的同行们,不要去做这种不符合学科特点和学科规律的事情。

(1)血常规;

参考文献

(2)尿常规;

  • 怀孕生孩子那些事 之 你应该知道的概率

(3)血型(ABO和Rh血型);

社群福利

(4)肝功能;

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(5)肾功能;

微信公号:段涛大夫

(6)空腹血糖水平;

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(7)HBsAg筛查;

新浪微博:@段涛医生

(8)梅毒血清抗体筛查;

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(9)HIV筛查;

与喜欢的人一起做喜欢的事,这还是你自己的事业!返回搜狐,查看更多

(10)地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地区)。

责任编辑:

四、备查项目

包括以下项目:

(1)子宫颈细胞学检查(1年内未查者);

(2)TORCH筛查;

(3)阴道分泌物检查;

(4)甲状腺功能检测;

(5)75 g口服葡萄糖耐量试验,针对高危妇女;

(6)血脂水平检查;

(7)妇科超声检查;

(8)心电图检查;

(9)胸部X线检查。

▶ 孕期保健

孕期保健的要求,是在特定的时间,系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排,要根据产前检查的目的来决定。

一、产前检查的次数及孕周

根据目前我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要,本指南推荐的产前检查孕周分别为:妊娠6~13周+6,14~19周+6,20~24周,25~28周,29~32周,33~36周,37~41周。共7~11次。有高危因素者,酌情增加次数。

二、产前检查的内容

(一)首次产前检查(妊娠6~13周+6)

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